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請於下列方格內選擇合適的答案
心臟病類名稱*
是否要接受手術/介入性導管治療?*
是否需要定時服藥?*
醫生是否贊同參與學校的體育活動?*
是否適合戶外活動?*
有否其他長期病患**
如上題有,請列出
有否其他健康問題，如:發展遲緩、腦癇症.*
如上題有,請列出
是否有食物敏感?*
如上題有,請列出
直系家屬資料一（主要聯絡人）
姓名(中)*
姓名(英)*
性別*
出生日期*
聯絡電話*
電郵*
住址*
與心臟病患者的關係：*
直系家屬資料二
姓名(中)
姓名(英)
性別
出生日期
與心臟病患者的關係：
直系家屬資料三
姓名(中)
姓名(英)
性別
出生日期
與心臟病患者的關係
直系家屬資料四
姓名(中)
姓名(英)
性別
出生日期
與心臟病患者的關係
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